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(相关资料图)
一名60岁的男子，以“ 突发胸痛4天，伴劳力性呼吸困难2天 ”之主诉入院。
4天前，患者无明显诱因出现双侧胸痛，随呼吸加重吸气相较明显，伴寒战发热、咳嗽、咳痰，自测体温为38.5°C，到当地医院诊治，查心电图: 窦性心动过速、前壁异常Q波，胸片：双下肺炎症、双侧胸腔积液。考虑为 肺部感染 ，给予头孢类抗感染(具体不详)、氨茶碱解痉等治疗， 患者症状未见明显缓解 。
2天前患者自觉活动后呼吸困难，上楼、爬坡后较为明显，不伴心悸、出汗、黑朦等，未服用任何药物，休息数分钟后可缓解。今日为进一步明确诊断遂来我院就诊。急诊查心电图提示前壁导联异常Q波，V2-V3 ST段抬高0.2 mv -0.4mv，遂以“ 急性冠脉综合症、肺炎 ”收入我科。
既往史： 18年前行胆囊切除术，有高血压病史10余年，最高收缩压159mmHg，舒张压不详，长期服用硝苯地平缓释片20mg bid控制，控制尚可；糖尿病病史3月余，最高空腹血糖15.1mmol/L，长期口服二甲双胍控制，自诉控制尚可。否认冠心病、传染病病史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
诊断冠心病、肺部感染......
入院后积极复查相关指标，血常规WBC： 19.01x10 9 /L↑，N%：90.2 %↑；NT-proBNP：1734ng/L↑ ；肝功能: 总蛋白： 59g/L↓ ，白蛋白: 32g/L↓ ；糖化白蛋白： 28.4%↑ ，空腹血糖： 8.4mmol/L↑ ；肌钙蛋白、肾功能、凝血系列未见明显异常。入院心电图：Ⅱ ST段抬高约0.1mv、V2-V3 ST段抬高约0.2 mv -0.4mv（图1）
图1 入院心电图
结合上述辅助检查结果，初步考虑①胸膜炎、肺部感染；②冠心病？③原发性高血压2级高危；④2型糖尿病。
积极抗感染治疗、冠心病二级预防治疗，控制血压、血糖等。
病情变化，一波三折
患者胸痛明显好转，心脏彩超提示： 左房增大，左室搏动减弱，少量心包积液，EF：39% ；心电图及心肌坏死标记物无动态改变；血常规： WBC: 15.02x1 0 9 /L↑，N%：81.1 %↑。
考虑 患者血象升高、有心电图改变，呼吸困难等症状，第一次修正诊断 ①心包心肌炎? ②胸膜炎、肺部感染③冠心病? ④原发性高血压2级 高危 ⑤2型糖尿病。
两天后患者胸痛彻底消失， 心电图V2-V3 ST段明显回落 （图2），心肌坏死标记物无动态改变。血常规: WBC：11.84x10 9 /L↑，N%：80.5%↑，糖化血红蛋白：9.20↑，糖化白蛋白：23.0↑
图2 两天后复查心电图
图3 右侧胸腔积液，肺底炎性改变
结合患者心脏彩超提示射血分数减低，心电图呈动态演变， 应该考虑何种疾病？聪明的读者猜出来了吗？
别急，我们先来学习一下胸痛的鉴别诊断的相关知识，本期医学界联合 重庆医科大学附属第一医院心内科蒲鹏教授 重磅推出《胸痛的鉴别诊断与病例分享》课程，让我们一起来看看～
表1 胸痛的常见病因
胸痛诊疗4步走
第一步：采集病史
胸痛诱因、发作时间、持续时间、缓解因素、部位及放射部位；
是否有高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史等；
是否有长途乘车和飞行史、下肢静脉炎、骨折、卧床等；
是否有肺大疱、肺结核等慢性肺病病史或剧烈咳嗽、体型瘦长等危险因素。
第二步：胸痛的初步判定
胸痛部位与放射部位
胸痛的性质与程度
胸痛的持续时间
表1 胸痛的持续时间与相关疾病
胸痛的伴随症状：
①胸痛常伴咳嗽: 气管、支气管、胸膜疾病；
②胸痛常伴吞咽困难: 食管、纵隔疾病；
③胸痛常伴有咯血: 肺结核、肺栓塞、原发性肺癌；
④胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重: 胸椎病变；
⑤胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史: 心绞痛、心肌梗死；
⑥胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎-坐位及前倾位；二尖瓣脱垂-平卧位；食管裂孔疝-立位；
⑦胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等；
⑧胸痛伴血流动力学异常：低血压/及静脉怒张致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞主动脉夹层)
胸痛的诱发和缓解因素
第三步：体格检查： 强调有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查
生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况及意识等；
颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）；
胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等；
腹部：压痛（剑突下、胆囊区）；
下肢：肿胀（深静脉血栓）。
第四步：辅助检查
强调 心电图 是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片；
在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时， 心肌损伤标志物 和 D-二聚体 也是必查项目；
怀疑主动脉夹层，尽快完成 主动脉螺旋CT；
对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议 冠状动脉 造影检查。
图1 胸痛的临床分析思路
胸痛诊断的临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者并纳入快速处理通道。对不明诊断的患者应常规留院观察6~8小时，严防发生离院后猝死等严重事件。
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